Эпилептический статус — виды, стадии, лечение

Эпилептический статус (ЭС) – это патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками продолжительностью более 30 минут, либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функции ЦНС полностью не восстанавливаются (Карлов В.А., 2002).

В 2015 г. решением Международной лиги против эпилепсии (ILAE) определение ЭС было дополнено: эпилептический статус – результат либо слабости механизмов, ответственных за прекращения судорожных приступов (ЭС 5 мин), либо задержки начала действия этих механизмов, приводящей к аномально длительным приступам (30 мин), что приводит к долгосрочным последствиям непрерывной судорожной активности, в том числе к гибели нейронов, их повреждений и изменений нейронных сетей, в зависимости от типа и продолжительности приступов.

Виды эпилептического статуса

• генерализованный (тонико-клонический, тонический, клонический, миоклонический, абсансный);
• парциальный (простой и сложный);
• электрический эпистатус во время медленного сна;
• вегетативный статус.

Классификация эпилептического статуса

(Shorvon S., 1994 г)

• Новорожденных,

1. Неонатальный ЭС.
2. ЭС при эпилептических синдромах новорожденных.

• Детского возраста.

1. Инфантильный спазм.
2. Фебрильный ЭС.
3. ЭС у детей с миоклоническими синдромами.
4. ЭС при парциальных (фокальных) детских доброкачественных эпилептических синдромах.
5. ЭС во время медленно-волнового сна.
6. Синдром Ландау-Клеффнера.

• Детского возраста и взрослых.

1. Тонико-клонический ЭС.
2. Абсансный ЭС.
3. Эпилепсия Кожевникова.
4. Миоклонический статус в коме.
5. Специфические формы ЭС при умственной задержке.
6. Миоклонический ЭС при других эпилептических синдромах.
7. Неконвульсивный ЭС простых парциальных припадков.
8. ЭС сложных парциальных припадков.
9. ЭС при пограничных синдромах.

• ЭС, свойственный зрелому возрасту с поздним дебютом.

Общая смертность от ЭС генерализованных судорожных припадков находится в пределах 10-20% и достигает 80’% при симптоматическом статусе на фоне острого либо хронического церебрального процесса – инсульта, инфекционных заболеваний ЦНС, тяжелых метаболических нарушений. ЭС встречается с частотой 28 случаев на 100 000 населения (Петрухин А.С., 2004).

Стадии эпилептического статуса

• предстатус (1-9 минут);
• начальная (10-30 минут);
• развернутая (31-60 минут);
• рефрактерная (свыше 60 минут).

Место выполнения лечебных мероприятий в зависимости от стадии эпистатуса:

• предстатус – догоспитальный этап;
• начальная и развернутая стадии – в условиях палаты интенсивной терапии неврологического отделения;
• рефрактерная – в реанимационном отделении.

Лечение эпилептического статуса

• Лечение на стадии предстатуса

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Оксигенотерапия.
3. В/в диазепам (2 мл содержат 10 мг вещества) 0,25 мг/кг со скоростью 4 мг/мин., кратностью каждые 15 мин., суммарно – не более 40 мг/сут. Побочный эффект лечения бензодиазепинами – угнетение дыхания.

• Лечение начальной стадии эпистатуса

1. В/в введение диазепама.
2. В/в инъекция лоразепама (1 мл — 4 мг) 0.1 мг/кг → 2 мг/мин. Кратность: 1 или 2 инъекции с интервалом 20 мин., но не более 4 мл/сутки. Побочный эффект – развитие толерантности, редко – угнетение дыхания, артериальная гипотензия.
3. Депакин для инъекций (400 мг в 1 флаконе), вводить в/в струйно в дозе 15 мг/кг однократно. При необходимости повторное введение, но не более 1500-2500 мг/сут. В/в капельно вводить со скоростью 1 мг/кг/час (не более 3 суток). Побочный эффект – острый токсический гепатит.
4. При неэффективности – фенитоин (5 мл – 250 мг). Развести в физиологическом растворе (5-20 мг/мл). В/в инъекция 20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин. Возможно введение каждые 6 часов по 5 мг/кг в/в или per os (через зонд). Побочные эффекты – остановка сердца, артериальная гипотензия, флебосклероз.
5. Оксибутират натрия (ГОМК) (в 1 мл 20% раствора – 200 мг). В/в введение по 100-150 мг/кг → 400 мг/мин. (30-40 мг/кг/час). Побочный эффект лечения – гипокалиемия.

• Лечение в развернутой стадии эпилептического статуса

1. Диазепам или лоразепам.
2. Фенобарбитал (в 1 мл — 200 мг вещества), в/в детям до 1 года вводить по 20 мг/кг, старше 1 года – 12-15 мг/кг → 100 мг/минуту. Разовая доза не более 1000 мг. Возможно введение каждые 8 часов по 3-5 мг/кг/сут. per os (через зонд). Побочные эффекты – снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, сознания, артериальная гипотензия.
3. Тиопентал натрия (1 мл 2,5% раствора содержит 25 мг вещества) вводить в/в через инфузомат или капельно по 0,5-2,0 (до 4) мг/кг/ч.
4. Поддержание жизненно важных функций.
5. Коррекция электролитных нарушений.
6. Борьба с отеком мозга (дексаметазон 4 мг в/в каждые 6 часов или маннитол 1-1,5 г/кг в/в капельно со скоростью 60-80 капель в мин.).

• Лечение рефрактерной стадии эпилептического статуса

1. Поддержание жизненно важных функций: интубация и перевод на ИВЛ, коррекция электролитных нарушений.
2. Барбитуровый наркоз: тиопентал натрия вводить в/в по 100-250 мг в течение 20 сек. При отсутствии эффекта – дополнительная инъекция препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее – переход на поддерживающую дозу 3-5 мг/кг/час в/в. Продолжительность барбитурового наркоза – 12-24 ч. Возможные побочные действия – снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, артериальная гипотензия, токсический гепатит, панкреатит, анафилактический шок.
3. Борьба с отеком мозга (дексаметазон 4 мг в/в каждые 6 ч. или маннитол 1-1,5 г/кг в/в капельно со скоростью 60-80 капель в минуту).